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曹三玲:乳腺癌术后,应该如何随访、复查?

应该利用那些手段来检测患者乳腺癌的复发、转移?

美国、欧洲规范指南的意见;包括ASCO(美国临床肿瘤协会)、NCCN(美国国立癌症联合网)、欧洲肿瘤协会、加拿大乳腺癌诊治委员会等推荐。

检查                                        频率

推荐

病史(症状)和查体                 前3年3-6月/次,4-5年6-12月1次,此后每年1次。

乳腺自检                              每月1次。

乳腺摄像 、乳腺超声                每年1次。

盆腔检查 (服用他莫昔芬类药物者)   每年1次。

不推荐

全血细胞计数

血液生化

胸部摄像

骨扫描

肝脏超声

胸、腹、盆腔CT

肿瘤标记物CEA、CA-53、CA27、29。

中国版NCCN指南(中国抗癌协会乳腺癌分会参考美国NCCN指南,结合中国乳腺癌临床诊治的实际情况制定出中国版的临床工作指南):在随访复查方面和欧美的意见基本一致。

为什么我们不需要做大量的检查?

我们的目的:1、尽可能早期发现肿瘤的复发和转移。2、一旦发现复发、转移,及时干预治疗,争取更长的生存期,更高的生活质量。

我们能达到目的吗?

来看看已有的实验依据:

1、 美国跨学科癌症治疗评估组(GIVIO调查者)进行的一项临床试验。

1320例Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期单侧原发性乳腺癌患者随机分为强化监测组和临床监测组。两组患者前2年每3个月做一次体检,后三年每6个月体检一次。

强化监测组还做:

⑴实验室检查(碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶),前2年每3个月一次,后3年每6个月一次;

⑵胸部X线片每六个月1次,连续5年;

⑶每年1次骨扫描,连续5年;

⑷肝脏超声检查每年一次,连续5年。

临床监测组不做这些检查!

在第6、12、24、60个月对两组患者与健康有关的生活质量进行评价:

两组之间总体健康和生活质量没有差异。

两组之间总生存质量或总生存时间没有差异。

2、意大利专家做了一项关于原发性乳腺癌治疗后监测的临床试验:

他们在强化组监测时,每6个月做1次骨扫描检查,连续5年,其余指标同美国GIVIO研究人员的设计大致相同。总共有1243例患者参加试验研究,研究的最初目的是观察5年后患者的生存状态。

5年后随访结果表明:

两组之间5年生存率没有区别。

3、各部位复发的检测研究

美国GIVIO研究人员报告大多数强化随访的患者首次复发出现在骨骼(41%)、肺(19%)、肝(10%)、其他部位(15%)、多部位(15%)。

骨骼:NSABP进行了一项回顾性研究,对2697例淋巴结阳性的患者进行了一项前瞻性临床试验,评估常规骨扫描检查的作用。常规6个月一次骨扫描,连续3年,以后每年一次。

结果:这些患者共进行了7984次骨扫描,仅82例确诊骨转移,因此,无症状情况下,骨扫描检查的骨转移诊断率仅为0.6%。

肺:一项回顾性的X线监测无症状肺转移资料分析发现,1091例行胸部X线检查的患者中仅有8例为无症状肺转移癌。另一项强化监测临床试验报道,148例患者中仅有9例发现单肺转移。

肝:乳腺癌单独转移到肝脏是很少的。GIVIO强化监测组的患者,每年进行一次肝脏B超检查,连续5年,有2.1%患者肝脏作为第一转移部位。

肿瘤相关抗原、抗体:乳腺癌常用的肿瘤标记物有癌胚抗原(CEA)、癌抗原CA15-3、癌抗体CA27、29、血清c-erb-b2蛋白等。一些研究已经证明异常肿瘤标记物在转移癌被证实之前可预测肿瘤复发。平均提前的这段时间为3-5个月。

总结:综合上述试验结果,我们可以看到大量的强化检查发现远处转移、复发的几率极低。

有患者提出不同意见,尽管发现的几率低,但是提前发现总是比晚发现好。

不幸的是,这是个错误的观点。目前的研究证实,大多数乳腺癌复发是通过患者的临床症状发现的,强化监测发现远处转移复发的时间平均早于症状出现3-5月,然而,无症状乳腺癌复发的发现不能改善生活质量及总生存时间,这已被美国、意大利的研究所证实。还有其他的试验资料证实,提前于症状出现而发现远处转移,提前进行治疗干预,患者的生存获益不超过1个月。

没有资料表明通过强化监测预测、发现远处转移提前的时间能够改善患者的最终结果。

综上所述,我们做大量的检查发现远处转移的几率极低,即使偶有发现,提前发现也不能带来最终的获益,那么,这些检查是无益的。

那么,我们为什么还要随访,复查呢?

真正有意义的发现

1、对侧乳腺癌的检测

原发乳腺癌的生存者发生第二原发乳腺癌的危险明显增加,这种危险比所有女性群体发生第一原发乳腺癌的危险高出3-5倍。

一些回顾性的报道已经证实,乳腺癌生存者经体检和乳腺X线检查发现其对侧乳腺患有原发肿瘤,诊断时较其第一原发乳腺癌有更有利的预后因素,有效的监测增强了治愈第二乳腺癌的可能性。

2、保乳术后同侧乳腺肿瘤复发的检测

同侧乳腺癌复发可由自我体检、专业性乳房检查和乳腺X线摄影而发现。通常这三种方法都被推荐应用于临床。

3、乳腺切除术后的局部区域复发

乳房切除术后胸壁复发的危险与原发肿瘤的大小和腋窝受累淋巴结的数目有关,胸壁转移的早期发现可提高局部病变控制和治愈机会,大多数复发是浅表的且易被发现的。

4、非乳腺癌的原发癌症

某些乳腺癌患者处于发生与治疗有关的恶性肿瘤危险之中。服用他莫昔芬的患者发生子宫内膜癌的相对危险增加2-3倍,大多数子宫内膜癌的患者通过评价患者的症状(阴道流血及局部症状),每年一次的盆腔检查即可做出早期诊断。

总结

乳腺癌治疗后的随访复查是十分必要的。

检测到局部复发,发现对侧乳腺新发癌,保乳术后同侧乳腺肿瘤复发的及时检测,子宫内膜癌的早期发现是检测的根本目的,及时发现这些复发,可以达到治愈的目的,从而改善生存。

通过病史询问、临床体检和乳腺摄片(乳腺超声)就可以达到上述目的。

相反,强化检测在上述目标的检测上作用甚微。

意在早期发现远处转移的强化检测并不能延长生存时间,改善生活质量却带来弊端。

1、多数乳腺癌复发是由患者的症状预报的。

2、一旦转移癌达到可以通过实验室或放射学检查发现的足够程度,以现有的技术水平,乳腺癌就不可治愈了。

3、检测到无症状复发到出现临床症状间隔时间仅3-5月,要改善无症状患者的病情是极其困难的。

4、强化检测可能对某些患者有不良影响,频繁的检查恰恰提示患者复发的可能性,对出现复发的可能性产生的忧虑可能降低患者的生活质量。

5、无症状复发的检出,可能提前破坏了患者的生活。

6、给患者带来巨大的体力负担和经济负担。

现在,让我们再来看看规范的临床指南。

检查                                 频率

推荐

病史(症状)和查体          前3年3-6月/次,4-5年6-12月1次,此后每年1次。

乳腺自检                       每月1次。

乳腺摄像 、乳腺超声         每年1次。

盆腔检查 (服用他莫昔芬类药物者)   每年1次。

不推荐

全血细胞计数

血液生化

胸部摄像

骨扫描

肝脏超声

胸、腹、盆腔CT

肿瘤标记物CEA、CA-53、CA27、29。

通常的做法:

放、化疗结束后始,嘱病人前三年每6个月门诊随访复查一次,详细询问病人有无特殊不适表现并行体检。

无特殊不适者,一年行乳腺超声检查一次,服他莫昔芬、托瑞米芬内分泌治疗者做盆腔超声一次。有特殊临床表现者,进行针对性的进一步检查。

三年以后,每年门诊随访复查一次,行乳腺超声检查,服他莫昔芬、托瑞米芬内分泌治疗者做盆腔超声。有特殊临床表现者,进行针对性的进一步检查。

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